Es ist eine weltweit akzeptierte „Good Clinical Practice" (GCP), dass die auf radiologischen Bildern sichtbaren Befunde zu einer wahrscheinlichkeitsbasierten Differentialdiagnose zusammengefasst werden (1, 2). Dieses Vorgehen wird in Deutschland seit vielen Jahren auch formal untermauert:

Sowohl in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), als auch im Einheitlichen Bewertungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung (EBM ) werden Befundberichte als integraler Bestandteil der Leistungserbringung gefordert.

Bei Untersuchungstechniken, bei denen ionisierende Strahlen angewandt werden, fordert die Röntgenverordnung (RöV), dass der erhobene Befund aufgezeichnet werden muss. Während die GOÄ und der EBM keine Vorgaben zum Inhalt des Befundberichtes machen, wird in der Aufzeichnungsrichtlinie zur RöV festgelegt, dass der Befundbericht die Beschreibung der Untersuchung, die medizinische Fragestellung und deren Beantwortung enthalten muss. Über diese Gliederung hinaus fordert die Richtlinie, dass sich der inhaltliche Aufbau der Abschnitte an den Vorgaben der DIN 6827-5 orientieren sollte.

Die Norm „DIN 6827-5: Protokollierung bei der medizinischen Anwendung ionisierender Strahlung - Teil 5: Radiologischer Befundbericht" wurde im Jahre 2003 vom DIN-Normenausschuss Radiologie (NAR) entwickelt (3). Sie fordert eine Gliederung des radiologischen Befundberichtes in 5 Kapitel, die in der angegebenen Reihenfolge im Text aufgeführt werden müssen:

• Angaben zum Patienten
• Angaben im Rahmen der Röntgenverordnung (optional)
• Angaben zur Untersuchung
• Medizinischer Inhalt
• Angaben zum Befundbericht

Der Inhalt der Kapitel ist ebenfalls strukturiert. Für das Kapitel „Medizinischer Inhalt“ ist festgelegt, dass es neben Informationen über die technischen Aspekte der Untersuchung mindestens die Abschnitte klinische Angaben, Fragestellung und Wertung enthalten muss.

Informationstechnisch  kann ein Befundbericht beispielsweise als DICOM Structured Report Objekt entsprechend dem Template TID 2006 „Imaging Report With Conditional Radiation Exposure and Protection Information“ abgebildet werden (4). Darüber hinaus hat HL7 Deutschland ein Standardisierungsprojekt begonnen, das zu einem Implementationsleitfaden eines CDA Dokuments für den Befundbericht führen soll (5).

Da sich die Rahmenbedingungen innerhalb der Radiologie in den vergangenen Jahren geändert haben, wurde eine Überarbeitung der DIN 6827-5 notwendig. Diese beinhaltet neben der Festlegung des Inhaltes des Befundberichtes auch Prozessschreibungen zur Anwendung, Befundung und Kommunikation von bildgebenden und bildgestützten Verfahren. Die überarbeitete Norm „DIN 25300-1: Prozesse in der Radiologie - Befundung eines bildgebenden oder bildgestützten Verfahrens“ befindet sich aktuell in der Entwurfsphase und kann vom Beuth-Verlag bezogen werden.

Literatur

1. European Society of Radiology (ESR): Good practice for radiological reporting. Guidelines from the European Society of Radiology (ESR). Insights Imaging. 2011 Apr., 2 (2): 93-6.
2. American College of Radiology: ACR practice parameter for communication of diagnostic imaging findings. American College of Radiology (ACR), 2010.
3. Hackländer T.: Standardisierung des radiologischen Befundberichtes - Norm DIN 6827-5. Röfo 2004 176 (10): 1481-1484.
4. DICOM PS 3.16 2013 - Content Mapping Resource.
5. HL7 Deutschland e.V.: Radiologischer Befundbericht als CDA Dokument. Link: http://wiki.hl7.de/index.php?title=Diskussion:Radiologischer_Befundbericht_%28Projekt