Ein Befundbericht ist Gegenstand verschiedenster Kommunikationsprozesse, die bislang nicht formalisiert sind. Als erstes ist hier die Kommunikation mit dem zuweisenden Arzt zu sehen. Im klinischen Kontext ist es dabei allgemein akzeptiert, dass der Befundbericht dem Zuweiser in schriftlicher Form nur zugänglich gemacht werden muss. Für die klinische Kommunikation sollte der sprachliche Stil des Befundberichtes eindeutig sein und definierte medizinische Termini enthalten (1). Daneben werden aber auch andere Kommunikationswege des Befundberichtes bedeutsam, bei denen der optimale Stil des Befundes unterschiedlich sein kann: Hierzu zählen die Mitteilung des Befundes an den Patienten, die Verwendung in medico-legalen Auseinandersetzungen, in Akkreditierungsverfahren für Ärzte, in Abrechnungssystemen, in der Qualitätssicherung, sowie in Forschung und Lehre.

Auf Grund der unterschiedlichen Aufgaben, die ein Befundbericht bei der Kommunikation wahrnehmen muss, begann schon vor mehreren Jahren eine Diskussion darüber, ob und wie ein Befundbericht strukturiert werden sollte. Obwohl hier die Begrifflichkeit nicht scharf ist, haben sich dabei drei Stufen der Strukturierung heraus kristallisiert:

• Stufe 1: Thematische Strukturierung des Befundberichtes in Abschnitte.
• Stufe 2: Zusätzlich zur Stufe 1 werden innerhalb der einzelnen Abschnitte vorformulierte Textbausteine bzw. kategorisierte Diagnosen verwendet.
• Stufe 3: Zusätzlich zur Stufe 2 werden für die Textbausteine nur Wörter aus kontrollierten Vokabularien verwendet, denen eindeutige Codes zugeordnet sind. Diese Codes werden zusätzlich zum Text in einer maschinenlesbaren Form im Befundbericht gespeichert.

Aus zahlreichen Untersuchungen ist bekannt, dass die Erstellung strukturierter Befunde der Stufen 2 und 3 sowohl für den befundenden Radiologen als auch für die Zuweiser etliche Vorteile bietet: Generell werden von zuweisenden Ärzten Befunde mit klarer, vorgegebener Struktur und kontrollierten Begriffen als eindeutiger, vollständiger und qualitativ hochwertiger erlebt (1, 2). Ebenso konnte gezeigt werden, dass strukturierte Befunde die Planung operativer Eingriffe vereinfachen und unterstützen können (3). Ein Beispiel für eine seit vielen Jahren in der Routine etablierte strukturierte Befundung der zweiten Stufe ist das BI-RADS System (Breast Imaging Reporting and Data System) (4). Hinzu kommt, dass für den befundenden Radiologen die Verwendung strukturierter Befunde zweiter oder dritter Stufe teilweise zeitökonomischer sein kann, da die einzelnen Bausteine nur ausgewählt und nicht erneut textural formuliert werden müssen (5, 6).

Bei strukturierten Befunden der dritten Stufe werden für die Textbausteine nur Begriffe aus kontrollierten Vokabularien, wie dem RadLex, verwendet. In solchen Lexika werden den einzelnen Begriffen sowohl ein eindeutiger Identifikationskode als auch eine Begriffsdefinition und ggf. auch Synonyme und Akronyme zugeordnet. Durch die Verwendung der Kodes ist es prinzipiell möglich, nach einzelnen Begriffen innerhalb des Befundes zu suchen. Damit wird eine automatisierte Auswertung des Gesamtbefundes, die auch als „Data Mining“ bezeichnet wird, möglich. Ein anderer Aspekt sind multilinguale, dabei aber semantisch identische Befunde. Diese erlangen in Europa eine zunehmende Bedeutung, da durch die grenzüberschreitende medizinische Versorgung auch eine automatisierte Übertragung eines Befundes in andere Sprachen notwendig wird.

Literatur

1. Wallis, A., McCoubrie, P. (2011): The radiology report – Are we getting the message across? Clinical Radiology 66: 1015-1022.
2. Sahni VA, Silveira PC, Sainani NI, Khorasani, R.: Impact of a Structured Report Template on the Quality of MRI Reports for Rectal Cancer Staging. AJR American journal of roentgenology. 2015 Sep., 205 (3): 584–8.
3. Brook OR, Brook, A., Vollmer CM, Kent TS, Sanchez, N., Pedrosa, I.: Structured Reporting of Multiphasic CT for Pancreatic Cancer: Potential Effect on Staging and Surgical Planning. Radiology 2015 Feb., 274 (2): 464–72.
4. Burnside ES, Sickles EA, Bassett LW, Rubin DL, Lee CH, Ikeda DM, et al.: The ACR BI-RADS® Experience: Learning From History. Journal of the American College of Radiology. Elsevier Inc.; 2009 Dec., 1, 6 (12): 851-60.
5. Krupinski EA, Hall ET, Jaw, S., Reiner, B., Siegel, E.: Influence of Radiology Report Format on Reading Time and Comprehension. J Digit Imaging. 2011 Oct., 25, 25 (1): 63-9.
6. Sistrom CL, Honeyman-Buck, J.: Free text versus structured format: Information transfer efficiency of radiology reports. American Journal of Roentgenology. 2005 Sep., 185 (3): 804-12.

Befundvorlagen für strukturierte Befundberichte

Strukturierte Befunde der Stufe 2 und 3 setzen vorformulierte Textpassagen bzw. Auswahlmöglichkeiten von Textelementen voraus. Diese werden in Befundvorlagen oder auch Templates vorformuliert und dem befundenden Radiologen in einer geeigneten Software präsentiert. Dabei kann es sich entweder um ein eigenständiges Programm, eine Web-basierte Lösung oder eine in ein RIS integrierte Lösung handeln.

Der zentrale Punkt ist dabei, dass die Befundvorlagen, über die der medizinische Inhalt festgelegt wird, von dem darstellenden Programm getrennt betrachtet werden können.

Zur Verbesserung der Befundqualität hat die RSNA 2009 die sogenannte „Radiology Reporting Initiative“ ins Leben gerufen (1) und stellt aktuell mehr als 250 qualitätsgesicherte Befundvorlagen auf einer Webseite zum kostenlosen Download bereit (Stand 02/2016). Diese sind thematisch sortiert (Abdomen, Herz, Onkologie usw.) und erlauben so eine einfache und schnelle Navigation. Neben dem qualitätsgesicherten Portal stellt die RSNA auch ein offenes Portal zur Verfügung, auf dem auch andere Organisationen Templates hinterlegen können. Die ESR hat ein Memorandum of Understanding mit der RSNA geschlossen, dass die ESR Templates in verschiedenen Nationalsprachen auf dieser offenen Plattform hinterlegen wird.

Das ursprüngliche XML-basierte Dateiformat der Befundvorlagen  wurde im Jahre 2013 zugunsten eines HTML5-basierten Formates verlassen, welches von dem Radiology Technical Committee der IHE-Initiative (Integrating the Healthcare Enterprise) als Standardformat für Befundvorlagen vorgeschlagen wurde. Die Festlegung des Dateiformates ist dabei in das Technical Framework „Management of Radiology Report Templates 10 (MRRT)“ integriert, das den Befundungsprozess auf der Basis von Befundvorlagen beschreibt (2). Neben der Spezifikation des Dateiformates von Befundvorlagen werden in dem Framework die Akteure „Report Template Creator“, „Report Template Manager“ und „Report Creator“ sowie deren Interaktionen beschrieben. Die Akteure repräsentieren dabei Softwarepakete, die die jeweilige Funktionalität abbilden. Ein „Report Creator“ ist beispielsweise ein Programm, mit dem der befundende Radiologe eine Befundvorlage anzeigen und einen Befundbericht erzeugen kann.

Um die Verbreitung im deutschsprachigen Raum voranzutreiben, hat der Vorstand der DRG die Förderung strukturierter Befundung als eines der zentralen Projekte der DRG für die nächsten Jahre definiert. Die operative Koordinierung des Projektes liegt dabei  in den Händen der AGIT, während die medizinischen Inhalte von den organ- bzw. pathologiespezifischen Arbeitsgemeinschaften beigetragen werden.

Die bereits erarbeiteten Befundungsvorlagen sind auf einer zentralen Webseite der DRG verfügbar. Ferner hat die DRG Verweise auf kostenlose Tools zusammengestellt, mit deren Hilfe Befundvorlagen erstellt und ausgefüllt werden können.

Literatur

1. Morgan TA, Helibrun ME, Kahn CE Jr.: Reporting Initiative of the Radiological Society of North America: Progress and New Directions. Radiology. 2014 Dec., 273 (3): 642-5.
2. IHE Radiology Technical Committee. IHE Radiology Technical Framework Supplement: Management of Radiology Report Templates (MRRT). Ver. 2016-09-09. Link: http://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/Radiology/IHE_RAD_Suppl_MRRT.pdf